Transsoolised inimesed on olnud meditsiinilise ekspertteadmise objektid juba vähemalt 19. sajandi keskpaigast, mil Euroopas hakkas pead tõstma uus teadus nimega seksuoloogia.[1] Meditsiiniline huvi on trans-inimeste jaoks aga alati olnud kahe teraga mõõk. Ühelt poolt on see andnud võimaluse läbida erinevaid eluks vajalikke ja elu kvaliteeti tõstvaid meditsiinilisi toiminguid. Teiselt poolt on transsoolisuse käsitlemine meditsiinilise probleemi ning eelkõige psühhiaatrilise häirena toonud kaasa ka stigmatiseerimist, patologiseerimist ja inimõiguste rikkumisi. Viimastel kümnenditel on aga eri meditsiinilised institutsioonid hakanud üha enam pöörama tähelepanu küsimusele, kas saaks ka kuidagi paremini: kas meditsiiniasutused võiksid trans-inimesi aidata ja toetada viisil, mis austaks nende inimväärikust ja autonoomiat? Seda protsessi on mõjutanud ka rahvusvahelised organisatsioonid, kes nõuavad trans-identiteedi vabastamist meditsiinidiagnooside koorma alt ning inimõigustel põhinevat trans-tervishoidu.[2] Proovin siin artiklis kokku võtta, milline on trans-inimestele pakutav tervishoid praegu, millised on viimasel kümnendil toimunud olulisemad arengud, mis on põhilised murekohad ning milline on olukord Eestis.
Kompromissid trans-inimestele suunatud tervishoius
Kaks meditsiinilist dokumenti, mis trans-inimeste igapäevast elu läänemaailmas kõige enam mõjutavad, on Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsiooni (APA) vaimsete häirete diagnostiline ja statistiline juhend (DSM) ning Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon (RHK). Mõlemad organisatsioonid on oma uuemates käsitlustes püüdnud käsitleda ja minimeerida mitmesuguseid probleeme, mis tulenevad transsoolisuse liigsest medikaliseerimisest.
Valdavalt Ameerika Ühendriikides kasutusel olevas, kuid rahvusvaheliselt mõjuka DSM-i viiendas versioonis, mille APA andis välja 2013. aastal, nimetati trans-inimestele rakenduv diagnoos „soolise identiteedi häire“ (gender identity disorder) ümber „sooliseks düsfooriaks“ (gender dysphoria). APA põhjendas oma otsust, et taheti luua diagnostiline kategooria, mis lubaks ühelt poolt pakkuda eri meditsiiniteenuseid inimestele, kes kogevad seoses oma sooga ebamugavust või rahulolematust, kuid mis teiselt poolt ei käsitleks normist erinevaid soolisi identiteete iseeneses psüühikahäirena.[3] Seetõttu ei piisa DSM-5 järgi soolise düsfooria diagnoosimiseks sellest, et inimese tunnetuslik sugu ei vasta tema sünnil määratud soole, vaid selle mittevastavusega peab kaasnema rahulolematuse tunne, mida oleks võimalik meditsiiniliste vahenditega ravida või vähemalt leevendada.[4]
DSM-5-s määratletud soolise düsfooria diagnoos puudutab seega ainult neid trans-inimesi, kes soovivad või vajavad soolise üleminekuga seotud meditsiiniteenuseid ning kelle ligipääs nendele teenustele võiks märkimisväärselt halveneda, kui sellist diagnoosi ei eksisteeriks. Sellisena on tegemist olulise sammuga õiges suunas, kuid siiski mitte täiusliku lahendusega. Trans-inimesed võivad tõepoolest vajada eri meditsiiniteenuseid, et end oma kehas mugavamalt tunda. Kui parim viis neid teenuseid pakkuda on teha seda mõne tervisehäire diagnoosi kaudu, siis pole ilmselge, kas psüühikahäire on selleks tõepoolest kõige õigem variant. Kuigi trans-inimesed võivad eri põhjustel soovida ja vajada psühhiaatrilist ja/või psühholoogilist tuge, ei ole enamik soolise üleminekuga seoses pakutavaid meditsiiniteenuseid – nt hormoonasendusravi, kirurgia, hääleteraapia – oma olemuselt siiski psühhiaatrilised ega psühholoogilised.[5] Seega pole arusaadav ega minu meelest ka adekvaatselt põhjendatud, miks selle üle, kes võivad nendele teenustele ligi pääseda, on määratud otsustama vaimse tervise eksperdid.. Lisaks, kui meditsiiniteenuste eeltingimuseks on seatud kannatamine, siis ei pruugi neile pääseda ligi inimesed, kes otseselt ei kannata, kuid kelle elukvaliteet võiks teenuste kaudu siiski oluliselt paraneda. Soolist üleminekut võib kannustada mitte ainult kannatamine ehk düsfooria, vaid ka üleminekule järgnev heaolutunne ehk eufooria.[6] Lõpuks ignoreerib selline käsitlus kõiki neid mitmekesiseid põhjusi, miks normist erineva soolise identiteedi või eneseväljendusega võib kaasneda ebamugavus ning miks trans-inimesed võivad soovida meditsiini abil oma keha muuta. Trans-inimeste otsustustes mängivad tihti rolli ka sellised küsimused: kuidas vältida diskrimineerimise ja vägivalla ohvriks langemist, kuidas leida tööd, kuidas olla armastusväärne jne. Teisisõnu, trans-inimesed võivad meditsiiniteenuseid vajada mitte ainult individuaalsetel põhjustel, vaid ka seetõttu, et trans-identiteediga kaasneb marginaliseeritus. Sooline düsfooria võib seega tuleneda põhjustest, mis on korraga isiklikud ja ühised, kehalised ja sotsiaalsed ning ajalised ja ruumilised. APA pakutud soolise düsfooria diagnoos ei võta seda arvesse.
Sel aastal kehtima hakkava RHK 11. versiooni loomisel oli rõhk samuti ühelt poolt stigma minimeerimisel ja teiselt poolt soolise üleminekuga seotud meditsiiniteenuste kättesaadavuse suurendamisel.[7] Kuid WHO otsustas taotleda seda eesmärki teisiti kui APA. RHK-11-s on soolise identiteedi häire „transseksualism“ asendunud „soolise ebakõlaga“ (gender incongruence), mis on omakorda tõstetud psüühikahäirete peatükist välja ning asetatud uude peatükki nimega „Seksuaaltervisega seotud seisundid“.
Stigma minimeerimine ei ole iseeneses veenev ega mõjuv põhjendus, miks mõni seisund psüühikahäirete nimekirjast välja arvata. Veelgi enam, selline argumentatsioon võib vaimse tervisega seotud seisundeid omakorda stigmatiseerida. WHO uuendusi ja õigustusi on sellest lähtuvalt kritiseeritud nii vaimse tervise ekspertide[8] kui ka trans-aktivistide[9] seas, olgugi et eri eesmärkidel.
Soolise ebakõla kategooria loonud töögrupp leidis aga, et sooline ebakõla ei sobi psüühikahäirete peatükki, sest see seisund ei vasta RHK-s püstitatud psüühikahäire definitsioonile. Enamikul juhtudest ei tekita trans-inimestes vaevusi ega häireid isiklikus toimimises mitte transsooline identiteet, vaid ühiskondlik suhtumine sellisesse identiteeti, mille tõttu pole transsoolisuse käsitlemine psüühikahäirena ka enam õigustatud.[10] WHO võttis oma otsuses arvesse ka seda, et trans-identiteedi käsitlemine psüühikahäirena on endaga kaasa toonud inimõiguste rikkumisi, sealhulgas paradoksaalsel kombel piiranud soo tunnustamise ja soolise üleminekuga seotud meditsiiniteenuste kättesaadavust.[11]
Kuigi üheks lahenduseks nendele probleemidele oleks olnud ka trans-identiteediga seotud seisundite täielik eemaldamine RHK-st, siis WHO leidis, et see oleks endaga kaasa toonud muid negatiivseid tagajärgi. Tervishoiuteenuseid saab tavapäraselt pakkuda ainult siis, kui on tuvastatud terviseseisund, mis on pakutavate teenustega kuidagi seotud. Kui transsoolisusega seotud seisundeid RHK-s üldse poleks, muutuksid vajalikud meditsiiniteenused tõenäoliselt veelgi kättesaamatumaks.[12] Samuti oleks sellisel juhul veelgi keerulisem kui mitte võimatu nõuda, et tervisekindlustused nende teenustega seotud kulusid kataksid.[13]
Paljud trans-inimeste huvikaitsega tegelevad organisatsioonid on WHO pakutud lahendust nimetanud ajutiseks ja ebatäiuslikuks, sest kuigi tegemist on olulise sammuga õiges suunas, on nii nimetus „sooline ebakõla“ kui selle diagnoosimise kriteeriumid jätkuvalt trans-identiteeti patologiseerivad.[14] Näiteks kui APA järgi on soolise düsfooria diagnoosi eeltingimuseks ebamugavustunne seoses oma soolise kehaga, siis RHK-11-s välja toodud sõnastuses jääb mulje, et WHO järgi on soolise ebakõla diagnoos teoreetiliselt rakenduv kõikidele, kes tunnevad, et nende tunnetuslik sugu ei vasta nende sünnil määratud soole.[15] See tähendab, et trans-identiteet iseeneses on WHO hinnangul meditsiiniseisund, olenemata sellest, kas soovitakse sooliselt üle minna või kas üleminekuks vajatakse meditsiiniteenuseid.
Lastele ja noortele suunatud tervishoiuteenused
Viimastel aastatel on kõige tulisemad avalikud vaidlused puudutanud tervishoiuteenuseid, mis on suunatud lastele ja noortele, kes näitavad üles soovi sooliselt üle minna või kelle käitumine ei ole kooskõlas nende sünnil määratud soole kehtestatud ootustega. Soolise ebakõla diagnoosi loomise üks vastuolulisemaid otsuseid oli säilitada puberteedieelsetele lastele mõeldud diagnostiline kategooria, mille uueks nimeks sai „lapsepõlve sooline ebakõla“ (gender incongruence of childhood). Rahvusvahelised trans-inimeste huvikaitsega tegelevad organisatsioonid mõistsid WHO otsuse ühiselt hukka.[16] Global Action for Trans* Equality (GATE) tõi välja, et kuigi lapsed võivad kogeda seda, mida RHK-11-s nimetatakse sooliseks ebakõlaks, ei vaja nad meditsiiniteenuseid nagu hormoon-asendusravi või kirurgia.[17] Seetõttu ei ole diagnoos, mis patologiseerib soolist variatiivsust laste hulgas, nende sõnul ka kuidagi õigustatud. Lapsed vajavad sellistes olukordades pigem tuge, nõustamist ja turvalist keskkonda, millele ligipääsu saab tagada ka teisiti.
WHO on sellele kriitikale vastanud, et lastele suunatud diagnostiline kategooria on vajalik, et survestada tervisekindlustusi lastele ja nende perekondadele suunatud tugiteenuste kulusid katma.[18] Kuna lapsed, kelle käitumine ei vasta neile kehtestatud soolistele ootustele, võivad kogeda vaenulikku suhtumist nii koolikaaslastelt, õpetajatelt kui vanematelt,[19] on eri tugiteenuste olemasolu ja kättesaadavus kahtlemata vajalik. Lahendamata küsimuseks aga jääb, kas nende teenuste pakkumiseks on tõesti vaja lapsi koormata veel meditsiiniliste diagnoosidega, mis jätavad mulje, et viga on neis, mitte teistes.
Suuremaid avalikke vaidlusi on aga tekitanud puberteediealistele noortele suunatud ravi, mis võib olla loomult meditsiiniline ning mõningatel juhtudel seega tagasipööramatute mõjudega. Valdkonnas tegutsevaid meedikuid ühendav rahvusvaheline organisatsioon World Professional Association for Transgender Health (WPATH) on noortele suunatud meditsiinilise ravi oma ravistandardites jaganud sekkumise ulatuse järgi kolme etappi. Esiteks, täielikult tagasipööratavad sekkumised nagu suguhormoonide tootmist või nende mõju pidurdav ravi, mille eesmärk on ära hoida teiseste sootunnuste tekkimist; teiseks, osaliselt tagasipööratavad sekkumised nagu hormoonasendusravi, mille eesmärk on kehas esile tuua soovitud soole omaseid teiseseid sootunnuseid; ning kolmandaks tagasipööramatud sekkumised nagu kirurgia.[20]
Noortele suunatud ravi viimastel aastatel ümbritsenud avalik poleemika puudutab eeskätt küsimust, kas alaealised noored on nõusolekuvõimelised, st kas nad on piisavalt pädevad, et mõista ravi pikaajalisemaid mõjusid.[21] Näiteks eelmise aasta kevadel teatas Stockholmi Karolinska haigla, et pakub edaspidi alla 18-aastatele noortele soolise üleminekuga seotud hormoonravi ainult Rootsi Eetikanõukogu Ametilt loa saanud kliiniliste uuringute raames. Haigla põhjendas otsust sellega, et ravi efektiivsuse kohta on vähe empiirilisi tõendeid, et ravil võivad olla negatiivsed kõrvalmõjud ning et alaealistelt ei ole võimalik saada informeeritud nõusolekut, mille tõttu on kõrgendatud risk, et nad hakkavad oma otsust hilisemas elus kahetsema.[22]
Kuigi haigla toetus põhjendustes eestkätt meditsiinilistele kaalutlustele, ei saa alahinnata, kuidas nende otsust võis mõjutada asjaolu, et noortele pakutud ravi on muutunud avalikkuses n-ö plahvatusohtlikuks teemaks. Paistab, et meedias räägitakse üha enam inimestest, kes on soolise ülemineku järel lasknud oma sünnil määratud soo ennistada ning süüdistavad arste liiga rutakas diagnoosis ja ravis.[23] Ilmselgesti kasutatakse transsoolisi noori ära ka poliitilistel kaalutlustel. Meenutada võib näiteks, et EKRE põhiline argument psühhiaatrilise ravi seaduse muutmise vastu oli hirm, et kui noored võivad vanema nõusolekuta psühhiaatri poole pöörduda, siis hakkavad toimuma massilised „soovahetused“. WPATH ja teised rahvusvahelised meedikuid ühendavad organisatsioonid on nendele arengutele vastanud, et ehkki transsoolistele noortele suunatud ravi tõesti sisaldab riske ning selle pikaajalisi mõjusid uurivaid teadustöid on veel vähe, kinnitavad olemasolevad uuringud siiski üheselt, et ravi on vajalik ning parandab noorte heaolu.[24] Seetõttu ei ole nende sõnul ühtegi teaduslikult head põhjendust, miks ravi osutamisest peaks keelduma, kui seda teha ettevaatlikult ja vastutustundlikult.
Trans-inimeste olukord Eestis
Eestis reguleerib hetkeseisuga ligipääsu soolise üleminekuga seotud meditsiiniteenustele 1999. aastal vastu võetud sotsiaalministri määrus „Soovahetuse arstlike toimingute ühtsed nõuded.“ Kuid see võib lähiaastatel muutuda. Riigikokku on jõudnud lugemisele uus rahvatervishoiu seaduse eelnõu, mis sisaldab ka uut valdkonda reguleerivat rakendusmäärust. Mõtisklen allpool ka selle üle, milliseid muutusi võivad uus määrus ja RHK uus versioon endaga kaasa tuua, kuid kõigepealt ülevaade praegusest olukorrast.
Kuigi kehtiv määrus meditsiinilistele teenustele vanusepiiri ei sea, pakutakse praktikas Eestis hormoonasendusravi ja kirurgiat alates 18. eluaastast. Alaealistel transsoolistel noortel on siiski võimalik alustada suguhormoonide tootmist pidurdavat ravi, mis lükkab puberteeti edasi ning annab seeläbi neile rohkem aega otsustada, mida nad vajavad, ilma et sellega kaasneks pikaajalisi või pöördumatuid tagajärgi.[25] Teenus võib aga olla raskesti kättesaadav, sest väga vähestel endokrinoloogidel on Eestis pädevust ja tahet selliseid teenuseid noortele pakkuda. Eraldi õigusakti noortele suunatud teenuste osutamise korra reguleerimiseks ei ole ja ma loodan, et teenused jäävad tulevikus selletagi kättesaadavaks.
Kehtiva määruse järgi on soolise üleminekuga seotud meditsiiniliste toimingutega alustamiseks vaja saada eriluba sotsiaalministeeriumi all tegutsevalt arstlikult ekspertiisikomisjonilt.[26] Määruse järgi peab komisjon oma töös lähtuma RHK-10s kehtestatud diagnostilistest juhistest: „Diagnoosi püstitamiseks peab transseksuaalne identsus esinema püsivalt vähemalt kahe aasta vältel, ei tohi esineda mingi teise psüühikahäire (nt skisofreenia) sümptomeid ega olla seotud hermafrodiitsuse, geneetilise või sugu-kromosoomide ebanormaalsusega.“[27]
Nendest kolmest kriteeriumist on kaalukaim ja problemaatilisim teine: trans-identiteediga ei tohi kaasneda mõne teise psüühikahäire sümptomeid. Määruses on see kriteerium ümber sõnastatud tingimuseks, et trans-identiteet ei tohi tuleneda mõnest psüühikahäirest. Siin on palju, mida kommenteerida. Esiteks loob Eestis kehtiv õigusraamistik paradoksaalse olukorra, milles trans-inimesed on juba eos märgistatud psüühikahäirega, kuid ravi saamiseks peab arstidest koosnev konsiilium hindama, et nad on psüühiliselt terved. Teiseks ja sellest tulenevalt ei pruugi üleminekuga seotud meditsiiniteenustele pääseda ligi need, kes põevad mõnda psüühikahäiret. Kolmandaks, trans-inimeste võimesse ja pädevusse oma elu üle ise otsustada ja oma otsuste eest vastutus võtta suhtutakse Eestis nii meditsiinilisel kui riiklikul tasandil teatud skepsisega. Nagu Eesti LGBT Ühingu tegevjuht Kristel Rannaääre on tabavalt küsinud: „Miks on nii, et just transsoolise inimese vaimset tervist tuleb kontrollida, kuid selline kontroll ei laiene ühelegi teisele tegevusele, milles inimesed peavad ise vastutuse võtma: laenud, pere loomine, laste kasvatamine?“[28]
Kuigi teoorias peaks trans-identiteedi käsitlemine häire, haiguse või muu meditsiiniseisundina tooma kaasa parema ligipääsu eri tervishoiuteenustele, ei saa öelda, et Eestis praktika seda tingimata kinnitaks. Hormoonasendusravile saamine eeldab vaimse tervise kontrolli läbimist. Kui see on tehtud, peab tervise- ja tööminister andma taotlejale käskkirjalise otsuse, et ta võib meditsiiniliste toimingutega alustada. See kõik võib senise praktika põhjal aega võtta poolest aastat mitme aastani. Hormoonasendusravi hüvitab haigekassa muu medikamentoosse raviga sarnaselt 50% ulatuses. Muid üleminekuga seotud tervishoiuteenuseid (nt kirurgia või hääleteraapia) haigekassa ei hüvita ning see ei ole selgelt põhjendatud, arvestades, et RHK-10-st lähtudes käsitletakse Eestis transsoolisust siiani psüühikahäirena.
Selline süsteem toimis 21 aastat. Eelmise aasta alguses otsustas dr Imre Rammuli juhitud komisjon aga omal soovil laiali minna. Komisjoniliikmete otsus ei olnud üllatav, arvestades, et komisjoni koosseisu uuendati viimati 2000. aastal, üks viiest komisjoniliikmest oli surnud ning ministeerium ei maksnud komisjoniliikmetele palka, mis tähendas, et nad pidid oma töötasu välja teenima visiiditasudest. Need tasud ei olnud aga madalad, eriti arvestades, et tegemist oli kohustusliku teenusega, mis ei pakkunud sihtrühmale endale mitte mingit lisandväärtust. Kuigi sotsiaalministeerium kinnitas uue komisjoni koosseisu 2021. aasta juulis, pole komisjon siiani tööd alustanud. See tähendab, et ligi aasta pole ükski soovija saanud muuta rahvastikuregistris oma sooandmeid ega alustada hormoonasendusraviga. [29] Eestis oli trans-inimeste õiguslik olukord viimati nii kehv 1990. aastate keskel, mil ühtegi soo tunnustamise regulatsiooni veel ei eksisteerinud.[30]
Esmapilgul võib tunduda, et siiani kestnud trans-inimeste õigusi rikkuv olukord hakkab tänu WHO otsustele vaikselt muutuma. Kuid siin on oluline välja tuua esiteks, et kuigi RHK-11 jõustus ülemaailmselt 1. jaanuaril 2022, saab iga WHO liikmesriik ise otsustada, millal nad uuele klassifikatsioonisüsteemile üle lähevad. Sotsiaalministeerium ei ole seni avalikult kinnitanud, millal Eesti seda teeb. Teiseks, RHK-11 rakendamine ei pruugi tegelikult muuta seda, kuidas trans-inimesi meditsiinilises praktikas koheldakse. Praeguseid arenguid jälgides paistab mulle, et põhjust on pigem skepsiseks.
Uue rahvatervishoiu seaduse eelnõus on olemas rakendusakti „Soolise ebakõla käsitlemise tingimused ja kord“ kavand, mis seaduseelnõu vastuvõtmise korral hakkaks asendama praegu kehtivat määrust. Kuna rakendusmäärus sisustatakse pärast eelnõu vastuvõtmist tõenäoliselt ümber, siis on hetkel raske teha kindlaid järeldusi, kuidas trans-inimeste olukord täpselt muutub. Olemasoleva kavandi järgi aga murrangulisi muutusi oodata ei ole. Vaimse tervise eelkontroll ja komisjoni eriluba jäävad tõenäoliselt püsima meditsiiniteenuste saamise eeltingimustena. See tähendab, et soolist üleminekut puudutavad raviotsused ei sünni mitte ainult patsiendi ja tema raviarsti koostöös – nagu teistel patsiendigruppidel –, vaid eeldavad ka edaspidi interdistsiplinaarse arstliku konsiiliumi ja psühhiaatrilisi ekspertiisi eriluba. Olgugi et trans-identiteeti ei käsitleta ametlikult enam psühhiaatrilise häirena.
Ambivalentsused, millega elame
DSM-is ja RHK-s tehtud muudatused panevad paratamatult küsima, mis asi transsoolisus siis ikkagi on: psüühikahäire, haigus, muu meditsiiniseisund, üks paljudest soolise olemise viisidest, mis ei peaks olema medikaliseeritud? Siin kirjeldatud arengud ja diskussioonid tõestavad, et tegemist ei ole pelgalt epistemoloogilise, vaid ka eetilise küsimusega. Arstid ja teadlased, kes püüavad sellele küsimusele vastata, peavad arvestama, et see, kuidas trans-identiteete kliinikutes diagnoositakse ja testitakse, mõjutab seda, milline elu on trans-inimeste jaoks üleüldse võimalik. Kuna meditsiinilist ekspertiisi nähakse soolise identiteeti määramisel riigi ja ka laiemal ühiskonna tasandil niivõrd olulise, vajaliku ja usaldusväärsena, siis peavad arstid arvestama, et nende käsitlused mõjutavad ka nende trans-inimeste elusid, kes ei pruugi neid teenuseid kunagi vajada.
Kuna paljude trans-inimeste jaoks on arstiabi aga eluks vajalik või elukvaliteeti märkimisväärselt parandav, nõuab lahendamist ka küsimus, kuidas õigustada soolise üleminekuga seotud meditsiiniteenuseid viisil, mis austaks trans-inimeste inimõigusi, inimväärikust ja autonoomiat ning millega ei kaasneks sunnitud või ülemäärast diagnoosimist, ravi ega stigmatiseerimist. Siin käsitletud meditsiinilised õigustused põhinevad ideel, et trans-identiteediga võib kaasneda teatud tüüpi kannatamine ning meditsiini eesmärk peaks olema selle kannatuse leevendamine. Kuid tegemist ei ole ju kannatamisega, mis on omane vaid trans-inimestele, vaid mis võib iseloomustada ka kõiki teisi, kes võivad end näiteks leida vastamisi soovi või vajadusega oma keha dieedi, trenni või kosmeetiliste protseduuride ja operatsioonide abil muuta.
Trans-spetsiifilise tervishoiu ja kosmeetilise meditsiini võrdlemise, samastamise või sarnastamisega tuleb aga olla ettevaatlik. Kuigi nende kahe võrdlus võib teenida eri eesmärke, käsitletakse trans-vaenulikus retoorikas neid tihti samaväärseina väitmaks, et soolise üleminekuga seotud protseduurid on pinnapealsed ja tarbetud, tervet keha kahjustavad või feministlikel kaalutlustel eetiliselt problemaatilised.[31] Ka Eesti Haigekassa on keeldunud soolise üleminekuga seotud teenuste hüvitamisest põhjendusega, et need on kosmeetilised protseduurid, millel puudub meditsiiniline näidustatus.[32] Sellest lähtuvalt on nii trans-inimesed kui neid toetavad arstid asetatud olukorda, kus nad peavad teenuste vajadust tihtipeale õigustama kosmeetilisele meditsiinile vastandudes, sageli ka retoorikaga, mis viimast alavääristab ja häbimärgistab.[33]
Ma ei soovi siin arutleda selle üle, kuidas on kõige õigem, täpsem või strateegiliselt mõjusam soolise üleminekuga seotud meditsiiniteenuseid kontseptualiseerida, ega selle üle, kuidas sellised teenused on või ei ole kosmeetilised. Selleks oleks vaja eraldi analüüsi ning arvestades, et indiviididel on erinevad vajadused ja eri kontekstides rahuldatakse neid vajadusi eri viisidel, ei usu ma, et nendele küsimustele on ühte selget vastust.[34] Mulle siiski näib, et trans-inimesi austava tervishoiusüsteemini jõudmine eeldab muuhulgas ka äratundmist, et trans-inimestele pakutavad teenused seostuvad muude keha muutvate praktikatega, mis on sooliste tähendustega koormatud. Sealhulgas eeldab see küsimist, miks selliseid protseduure võidakse soovida või vajada ning millistel tingimustel võib ligipääs neile olla takistatud, lubatud või isegi soositud.
Selliselt lähenedes võiks ühelt poolt argumenteerida, et üleminekuga seotud protseduurid peaksid olema tervisekindlustusega kaetud põhjustel, millele on elegantselt viidanud näiteks Judith Butler. Need tõstavad inimeste elukvaliteeti, parandavad enesehinnangut, võimekust luua suhteid teistega ning saavutada kehalist vormi, mis väljendab nende isiklikku enesetunnetust.[35] Rääkimata sellest, et need protseduurid aitavad vältida enesetappe. Teisisõnu, need meditsiiniteenused aitavad jaatada elu. Sellest tulenevalt võidaks ühiskond tervikuna, kui need protseduurid oleksid kättesaadavad inimestele, kes neid vajavad ja soovivad.
Teiselt poolt võiks aga küsida, kas selline lähenemine ei tee indiviide vastutavaks probleemide eest, mis on ühiskondlikud ja seega nõuavad pigem kollektiivseid sekkumisi. Briti filosoof Heather Widdows on veenvalt näidanud, kuidas ilu on 21. sajandi läänemaailmas – kus välimust „korrigeerivad“ protseduurid on üha levinumad ja kättesaadavamad – muutunud moraalseks kohustuseks. Ilunormidest kõrvale kaldumine mõjub seetõttu üha enam mitte individuaalse valiku või poliitilise seisukohavõtuna, vaid moraalse läbikukkumisena.[36] Ootust, et trans-inimesed näiksid olevat paiksoolised, et nad iga hinna eest varjaksid oma minevikku, on trans-uuringutes samuti tõlgendatud moraalse kohustusena, mille eest vastutab iga trans-inimene individuaalselt.[37] Harvad ei ole ka juhud, kus neid, kes ei ole oma soolises esitluses piisavalt edukad, karistab trans-kogukond ise avaliku mõnitamisega, õigustades oma käitumist: They’re making trans people look bad.[38]
Kuigi individuaalsest vaatepunktist on eri võimaluste parem kättesaadavus ainult tervitatav, kasvab sedamööda, mida rohkem inimesi neid võimalusi kasutab, kõigi jaoks surve vastata teatud standardile. Selle mõttekäigu eesmärk ei ole süüdistada trans-inimesi seksistlike iluideaalide kriitikavabas omaksvõtus, säilitamises ja taasloomes. Kahetsusväärselt on feministlikus teoorias sarnaseid argumente juba liiga palju läbi mängitud.[39] Sellised süüdistused põhinevad samuti individualistlikul eetikal ega võta arvesse mitmekesiseid asjaolusid, mis mõjutavad seda, mida ja miks inimesed oma kehaga teevad või saavad teha. Nii nagu me trans-inimestena vajame kvaliteetset ja inimväärikust austavat arstiabi, vajame ka muutusi ühiskondlikes normides, mille põhjal kedagi mingi soo esindajaks peetakse, ning et sellega koos lõpeks nende karistamine, kes sellistele normidele ei vasta.
[1] S. Stryker, Transgender History, Berkeley, 2008, lk 36–41; J. Meyerowitz, How Sex Changed: A History of Transsexuality in the United States. Cambridge, 2004, lk 111–112.
[2] Vt nt 2006. ja 2017. aastal välja antud Yogyakarta põhimõtteid: https://yogyakartaprinciples.org.
[3] K. Zucker jt, Memo Outlining Evidence for Change for Gender Identity Disorder in the DSM-5. Archives of Sexual Behavior, 2013, kd 42, nr 5, lk 902.
[4] Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Arlington, 2013, lk 451–453.
[5] J. Drescher jt, Minding the Body: Situating Gender Identity Diagnoses in the ICD-11. International Review of Psychiatry, 2012, kd 24, nr 6, lk 573–574.
[6] T. Bettcher, The Phenomenology of Illusion: Rethinking Trans Gender Dysphoria. Organisatsiooni Minorities and Philosophy Berlin korraldatud avalik võrguloeng, 14.05.2020.
[7] J. Drescher jt, Minding the Body, lk 572.
[8] Vt nt A. Dyachenko jt, Gender Identity Disorders: Current Medical and Social Paradigm and the ICD-11 Innovations. Consortium Psychiatricum, 2021, kd 2, nr 2.
[9] Vt nt: Being Trans is Not a Mental Disorder Anymore: ICD-11 is Officially Released. Sexuality Policy Watch, 03.072018; https://sxpolitics.org/being-trans-is-not-a-mental-disorder-anymore-icd-11-is-officially-released/18609.
[10] R. Robles jt, Removing Transgender Identity from the Classification of Mental Disorders: a Mexican Field Study for ICD-11. The Lancet Psychiatry, 2016, kd 3, nr 9.
[11] G. Reed jt, Disorders Related to Sexuality and Gender Identity in the ICD-11: Revising the ICD-10 Classification Based on Current Scientific Evidence, Best Clinical Practices, and Human Rights Considerations. World Psychiatry, 2016, kd 15, nr 3, lk 210.
[12] J. Drescher jt, Minding the Body, lk 575.
[13] Sealsamas, lk 571–572.
[14] Joint Statement on ICD-11 Process for Trans & Gender Diverse People. Global Action for Trans* Equality (GATE), 29.12.2020; https://gate.ngo/icd-11-trans-process/.
[15] ICD-11: International Classification of Diseases 11th Revision. WHO, https://icd.who.int.
[16] Joint Statement on ICD…
[17] Critique and Alternative Proposal to the „Gender Incongruence of Childhood“ Category in ICD-11. GATE, 12.10.2021; https://gate.ngo/critique-and-alternative-proposal-to-the-gender-incongruence-of-childhood-category-in-icd-11.
[18] J. Drescher jt, Gender Incongruence of Childhood in the ICD-11: Controversies, Proposal, and Rationale. The Lancet Psychiatry, 2016, kd 3, nr 3, lk 299–301.
[19] Eesti LGBT+ õpilaste koolikeskkonna uuring. Eesti LGBT Ühing, Tallinn, 2018.
[20] Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People, Version 7. WPATH, 2012, lk 18–21; https://www.wpath.org/publications/soc.
[21] S. Mahfouda jt, Gender-Affirming Hormones and Surgery in Transgender Children and Adolescents. The Lancet. Diabetes & Endocrinology, kd 7, nr 6, lk 484– 485.
[22] Sweden’s Karolinska Ends All Use of Puberty Blockers and Cross-Sex Hormones for Minors Outside of Clinical Studies. Society For Evidence Based Gender Medicine, 05.05.2021; https://segm.org/Sweden_ends_use_of_Dutch_protocol.
[23] Vt nt R. Orange, Ühiskond tülis: uued andmed viitavad, et Rootsis korrigeeritakse soovijate sugu liiga rutakalt. Ekspress.delfi.ee, 27.02.2020.
[24] L. Annelou jt, Bell v Tavistock and Portman NHS Foundation Trust [2020] EWHC 3274: Weighing Current Knowledge and Uncertainties in Decisions about Gender-Related Treatment for Transgender Adolescents. International Journal of Transgender Health, kd 22, nr 3.
[25] Vestlus dr Maie Väliga, 27.12.2021.
[26] Kuidas arstlik ekspertiisikomisjoni seda tööd 2021. aasta jaanuarini tegi, vt: A. Kuusik, Läbipaistmatu süsteem ja hinnanguid andvad spetsialistid ehk Kuidas kohtleb riik trans-inimesi. Feministeerium.ee, 05.07.2021.
[27] Psüühika- ja käitumishäired: kliinilised kirjeldused ja diagnostilised juhised: RHK-10, ptk 5. Tartu, 1993, lk 204.
[28] K. Rannaääre, Kas kirik küsib saunas dokumenti? ERR.ee, 22.09.2020.
[29] Perekonnaseisutoimingute seaduse järgi on rahvastikuregistris võimalik sooandmeid muuta ainult arstliku komisjoni otsuse alusel, mis kinnitab „soo muutmise“ fakti. Asjaolu, et Eestis on soo tunnustamise eeltingimuseks seatud meditsiinilised toimingud, on probleem, mis väärib eraldi tähelepanu. Selguse huvides ma sellega siin artiklis ei tegele.
[30] S. Arumetsa, Soo tunnustamise poole 1990. aastate Eestis. Ilmumas 2022.
[31] Vt nt S. Jeffreys, Gender Hurts: A Feminist Analysis of the Politics of Transgenderism. Abingdon, 2014.
[32] K. Ibrus, Haigekassa keeldub sookorrigeerimislõikust hüvitamast. Eesti Päevaleht, 02.03.2016.
[33] Vt nt: Position Statement on Medical Necessity of Treatment, Sex Reassignment, and Insurance Coverage in the U.S.A. WPATH, 21.12.2016; https://www.wpath.org/newsroom/medical-necessity-statement.
[34] Neid küsimus on analüüsinud nt: C. Heyes, J. R. Latham, Trans Surgeries and Cosmetic Surgeries. TSQ: Transgender Studies Quarterly, 2018, kd 5, nr 2.
[35] J. Butler, Undoing Gender. New York, 2004, lk 92.
[36] H. Widdows, Perfect Me: Beauty as an Ethical Ideal. Princeton, Oxford, 2018.
[37] Vt nt S. Stone, The Empire Strikes Back: A Posttransexual Manifesto. Rmt-s: Body Guards: The Cultural Politics of Gender Ambiguity. Toim. J. Epstein, K. Straub. New York, 1991, lk 293.
[38] Seda nähtust on analüüsitud videos, kust on näpatud ka tsitaat: ContraPoints, Cringe |
ContraPoints. Youtube.com, 10.05.2020.
[39] Vt nt: B. Hausman, Changing Sex: Transsexualism, Technology, and the Idea of Gender. Durham, 1995; J. Raymond. Doublethink: A Feminist Challenge to Transgenderism. North Geelong, 2021.
Lisa kommentaar